ربو الاطفال Childhood asthma
_ نشره ايضاحيه للوالدين_
مقدمة:
ربو الأطفال (حساسية الصدر) مرض شائع تتراوح شدته بين كحة متكررة – خاصة أثناء الليل -أو عند بذل مجهود في ألحالات الخفيفة ، تسبب إزعاجاً للطفل وللأهل على الأخص ، ونوبات متكررة من ضيق النفس الشديد تكون مثار عناء وقلق شديدين للأهل والطفل معاً . ويحتار الأهل بعد زيارات متكررة ربما لأكثر من طبيب ما هي الحقيقة ؟ أنهم لا يريدون أن يسمعوا كلمة ربو لان ذلك يرسم في مخيلتهم صورة قاتمة للربو كما يرونه عند الكبار ،وطبيعي أن يثير ذلك الخوف والقلق لدى الوالدين على طفلهم وهو لا يزال في أول أطوار حياته . إلا أن الصورة في الواقع ليست كما يبدو إذا ما أتيحت الفرصة لان يفهم الأهل كامل الحقيقة ، وأعطي للطفل العلاج الصحيح مع إشراك الأهل والطفل احياناً في المعالجة . وبرغم عدم وجود حل أني ونهائي للمشكلة إلا انه بإمكان الطفل حتى في اشد الحالات أن يعيش حياة تكاد تكون عادية بالسيطرة على مرضه بالعلاج المناسب ،وبمرور الوقت لحسن الحظ يخف المرض في معظم الحالات بل يختفي في الكثير منها عاجلاً أو آجلاً .
وكخطوة في طريق تنوير الأهل عمدت إلى كتابة نشرة إيضاحية حول الموضوع قبل عدة سنوات كوسيلة في هذا الاتجاه تم نشرها في مقالة بالمجلة الطبية السعودية العدد (70 ) لسنة 1412هـ تحت عنوان" حساسية الصدر عند الا طفال"، ثم إعادة طباعتها بنشرة إيضاحية في فترات لاحقة بعد تحديثها .ولقد لمست بالممارسة جدوى هذا الأسلوب
وهو "التثقيف للأهل والمريض " الذي أثبتت دراسات عدة فاعليته كجزء هام من خطة العلاج . ومن اجل ذلك رايت اعادةطباعة النشرة بعد إضافة ما استحدث اخيراً من طرق العلاج من اجل نفع اعم ونتائج أفضل بعون الله سائلا المولى التوفيق.
الدكتور هاشم محمد المساوى
استشاري الأطفال
مستشفى جدة الوطني الجديد 25/8/2015م
الموافق : 10/11/1436هـ
❖ ما هو ربو الأطفال ؟
قبل الإجابة على السؤال ربما يكون مفيداً اولاً أن نضرب بعض الأمثلة :
المثال (1) :
الطفل (................) يبلغ من العمر 5 سنوات يعاني من كحة متكررة في الليل وعندما يصحو في الصباح ، وغالباً ما تزعجه في النوم وقد صرفت له أدوية الكحة من غير فائدة ملموسة وهو ماعدا ذلك في صحة جيدة .
المثال (2) :
الطفل (............) يبلغ من العمر 3 سنوات تنتابه من وقت لأخر كحة شديدة وبالذات في المساء وأثناء النوم عادةً ما تكون بدايتها بزكام خفيف ، ولكن سرعان ما تتطور الحكة ويصاحبها صعوبة في التنفس مع صوت صفير أثناء أخراج النفس وعند أخذه للطبيب يعطى مجموعة من الأدوية وتخف الحالة بالتدريج إلا أن الكحة قد تستمر وقتاً أطول وبالذات أثناء الليل .
المثال (3):
الطفل (...........) يبلغ من العمر 6 سنوات بدأ يعاني من صدره منذ السنة الأولى من عمره. وتبدأ الحالة عادةً على شكل حرارة ورشح سرعان ما يتطور إلى كحة شديدة وصعوبة في التنفس ، وتحدث الحالة بشكل كبير تنتهي به في بعض الأحيان في المستشفى لأخذ العلاج المكثف للحالة .
الأمثلة الثلاثة السابقة هي نماذج من ربو الأطفال " حساسية الصدر " وهي بشكل عام خفيفة نسبياً في المثال الأول ومتوسطة في ألمثال الثاني وشديدة في المثال الثالث .
وباختصار يمكن تعريف " ربو الأطفال " بأنه تحسس فوق العادة للقصبات الهوائية لمؤثرات عديدة تؤدي عند دخولها إلى التفاعلات الآتية :
1- تضيق في القصبات الهوائية (تقلص) بسبب انقباض العضلات في جدار القصبات (Bronchospasm)
2- إفراز مواد مخاطية (بلغم) (Mucous secretion)
3- تورم جدار القصبات (وذمة Oedema)
4- تحدث هذه التفاعلات بشكل متكرر كما تخف إما تلقائياً أو بالعلاج .
❖ ماهي هذه العوامل أو الأسباب المثيره ؟
- للأسف إنها كثيرة منها غبار المنزل ،الفطريات التي تنمو في الأماكن الرطبة (كأجهزة التكييف )، حبوب اللقاح من الحشائش والأشجار ، والقشور العالقة على جلود بعض الحيوانات . كما أن الأبخرة النفاذة كالروائح القوية والطلاء ودخان السجائر قد تثير الحالة وحتى الجري وبالذات في الجو البارد قد يساعد على إثارة الحالة عند البعض . وهناك ألان مؤشرات تدل على أن التلوث الجوي أحد العوامل التي أدت إلى انتشار المرض بشكل أوسع في السنين الأخيرة .
❖ لماذا تظهر الأعراض في نوبات متقطعة بالرغم من أن الطفل يتعرض للعوامل المثيرة يومياً وباستمرار ؟
- معظم الأطفال الذين يعانون من ربو الأطفال " حساسية الصدر " لديهم القابلية للتأثر بأكثر من عامل واحد ، ولكن ظهور الأعراض يعتمد على وجود عامل خارجي إضافي محفز لظهور الحالة (Trigger) ، وفي معظم الحالات يكون هو الالتهابات الفيروسية (الزكام والتهاب الحلق )
❖ هل يمكن أن يكون نوع من الغذاء أحد الأسباب ؟
- نادراً جداً لأنه يتوقع أن يكون السبب شيئاً يدخل مباشرة إلى الصدر وليس عن طريق الأكل .
❖ هل الربو وراثي ؟
- هنالك مؤشرات على أن للوراثة تأثير على استعداد وقابلية الطفل للمرض وليس نادراً أن نجد أخوة الطفل أو احد أبوية قد أصيب بالحالة ولكن يظل للعوامل الخارجية المحيطة الأثر الأكبر .
❖ في أي عمر يمكن أن تظهر الحالة ؟
- غالباً في الخمس سنوات الأولى ،ويمكن أن تبدأ حتى في الشهور الأولى ، والى وقت قريب كانت تشخص حالات الربو عند الأطفال خطأ على أنها التهابات رئوية متكررة تعالج بالمضادات الحيوية ، ولكن في السنين الأخيرة زاد إدراك الأطباء وفهمهم للحالة وبالتالي تشخيصها وإعطاء العلاج المناسب .
❖ كيف يشخص الطبيب الحالة ؟
- يعتمد التشخيص بشكل أساسي على وصف الحالة ، ونادراً ما تكون بعض الفحوصات أو الأشعة ضرورية للتشخيص .
❖ وماذا عن فحوصات الحساسية ؟
- هناك نوعان : اختبارات الجلد لمحاولة معرفة العوامل المثيرة وفحص الدم ولكن فائدتها قليلة جداً من الناحية العملية .
❖ ماهو احتمال ترافق الربو (حساسية الصدر) مع حساسية الأنف أو الجلد ؟
- نسبة غير قليلة ، ولكن غالبية الذين يعانون من الربو المثار بالالتهابات الفيروسية في السنين الأولى من العمر لايعانون من حساسية الأنف أو الجلد .
❖ لماذا بعض الأطفال يصابون دون غيرهم ؟
- لا نعرف بالضبط ، وللعامل الوراثي دور في بعض الحالات كما ذكرنا .
❖ هل ربو الأطفال مرض شائع ؟
- نعم حوالي 1من كل 20 طفل على الاقل يعانون منه بدرجات متفاوتة
❖ هل الربو ألان أكثر عما كان في الماضي ؟
- هنالك مؤشرات واضحة على ازدياده بشكل عام وأن كان يختلف من منطقة إلى أخرى ويعتقد بأن للتلوث الجوي وأساليب الحياة الحديثة بعض الأثر .
❖ هل هناك علاج جذري للتخلص من المرض بشكل نهائي ؟
- للأسف لا ، ولكن هناك طرق علاجية فعالة للسيطرة على الحالة وتخفيف المعاناة بشكل يجعل الطفل يعيش حياة عادية تقريباً .
❖ وماذا عن المستقبل ؟ هل يتخلص الطفل من المرض ؟
- لحسن الحظ أن معظم الحالات تتحسن تلقائياً بمرور الزمن وبالذات الحالات التي تبدأ في سن مبكرة والتي تلعب الالتهابات الفيروسية فيها دوراً أساسياً . وقد لوحظ أن حوالي 50% منهم تختفي أو تتحسن حالتهم بشكل كبير عند بلوغهم الخامسة أو السابعة من العمر وحوالي 80% تختفي منهم الحالة قبل سن البلوغ .
❖ وماهو العلاج ؟
- يتركز العلاج في جانبين مهمين وهما :
1- علاج الأعراض (علاج إسعافي Rescue treatment ) ويهدف هذا العلاج إلى السيطرة على الأعراض وقت حدوثها ، ولذلك فان العلاج يعطى وقت الضرورة فقط أي عند حدوث النوبة .
2- علاج وقائي (Preventive treatment) ويهدف إلى السيطرة على الحالة
وتقليل شدتها وتكرارها قدر الإمكان ، وتوجد لذلك أدوية خاصة ولكن يجب أن تعطى بانتظام يومياً إذ يفترض أنها تخفف من تأثر القصبات الهوائية (تحسسها) بالمثيرات التي ذكرناها سابقاً .
ويقرر الطبيب عادة نوع العلاج حسب درجة شدة الحالة . فالحالات الخفيفة غير المستمرة تعطى الشطر الأول من العلاج فقط (العلاج الاسعافي ) وما عدا ذلك يلزم أعطاء العلاجين معاً الاسعافي وقت اللزوم والوقائي باستمرار .
❖ وما هي الأعراض ؟
- في النوبات الحادة عادة ماتكون البداية كحة مصحوبة بزكام ثم تزداد الكحة وبالذات أثناء الليل . وإذا تطورت الحالة يلاحظ سرعة وصعوبة التنفس وانقباض أسفل الرقبة إلى الداخل (Suprasternal retraction) وانقباض الجزء الأسفل من الصدر (Subcostal retraction) أثناء أخذ النفس. كما قد يسمع صوت صفير (Wheeze) أثناء إخراج النفس .
❖ وماهو العلاج الاسعافي (علاج الأعراض )؟
- هذا الجانب من العلاج مهم جداً وبدونه تزداد معاناة الطفل والآهل معاً ولحسن الحظ فأن الأدوية الحديثة خالية من أي مضاعفات تستحق الاهتمام بالإضافة إلى فاعليتها ،وقد تحول الاتجاه الى إعطاء العلاج عن طريق الاستنشاق (بخاخ) منذ فترة ليست قليلة حيث أثبتت هذه الوسيلة انها أكثر فاعلية وأماناً . أما إعطاء العلاج عن طريق الفم -موسع الشعب الهوائية- (مثل شراب الفنتولين) فهو غير فعال وقد تصحبه مضاعفات كالرعشة والعصبية الزائدة والخفقان لوصوله إلى الجسم أكثر من الصدر .
❖ وكيف يعمل العلاج الاسعافي على تخفيف الأعراض ؟
- يقوم الدواء البخاخ والرذاذ بتوسيع القصبات الهوائية عن طريق أحداث ارتخاء في عضلات جدرانها ولذلك يسمى هذا النوع من الأدوية موسع القصبات (Bronchodilator) يسهل تنفس الطفل ويخفف االكحة إذ يساعد الطفل على إخراج المواد المخاطية (البلغم) التي تتكون بشكل اكبر أثناء النوبة .
❖ وماهي المضاعفات الجانبية لهذا النوع من الأدوية ؟
- كما ذكرنا سابقاً ليست مهمة أبداَ اذا اخذ الدواء بالجرعات التي يصفها الطبيب .
❖ وكيف يعطى العلاج البخاخ للطفل ؟
- لقد سبق أن أكدنا أن إعطاء العلاج بالاستنشاق (البخاخ) هو الأسلوب الأمثل والأكثر فاعلية وأماناً . وبهذه الطريقة تصل إلى الصدر جرعة صغيرة نسبياً (١٠-١٢٪)كافيةلاحداث فاعلية اكثر، لوصولها مباشرة إلى الشعب الهوائية ،ولذلك فهي أكثر فائدة وأكثر سلامة ، ويعطي العلاج البخاخ للطفل عن طريق جهاز خاص مثلا(Aerochamber) عبارة عن أنبوب اسطواني مزود بصمام ذو اتجاه واحد يقوم باحتواء العلاج البخاخ لفترة حوالي 30 ثانية يتنفس الطفل خلالها الدواء بواسطة الفم 6-8 مرات للبخة الواحدة. ويحدد الطبيب جرعات الدواء وفترات استعماله ولا بد أن الطبيب سيقوم بشرح الطريقة عملياً والتأكد من الاستعمال الصحيح وذلك مهم جداً لنجاح العلاج .
❖ وهل العلاج البخاخ بالتأكيد مأمون ؟ ولن يؤدي إلى الإدمان ؟
- بالتأكيد العلاج البخاخ أكثر اماناً ،ولا يؤدي إلى الإدمان كما يعتقد البعض خطاً إذ بإمكان الطفل التخلي عنه إذا تحسنت حالته دون ضرر .
❖ ومتى يفترض ان يزور الطفل الطبيب عند حدوث النوبة ؟
-اذا كانت الحالة أكثر من خفيفة أو استمر تطورها رغم العلاج الذي يفترض أن يعطي للطفل من قبل الاهل كاسعاف قبل معاينة الطبيب . بالاضافة الى المتابعة الدورية حسب إرشاد الطبيب .
❖ وماهو دور الطبيب ؟
- اولاً تقييم الحالة ومن ثم تقرير العلاج اللازم ، وفي الحالات الشديدة قد يعطى الدواء (موسع القصبات الهوائية) مثل الفنتولين الرذاذي في العيادة أو قسم الطوارئ للحصول على مفعول سريع ومباشر . وقد يتطلب دخول الطفل للمستشفى لمواصلة العلاج في الحالات الشديدة .
❖ وماهو العلاج الذي يعطي عادة في المستشفى ؟
- العلاج الأساسي هو موسع الشعب الهوائية غالبا عن طريق الضخ الرذاذي( بجرعات متكررة) وقد يستعمل الأكسجين لضخ الدواء وربما يحتاج الطفل أدوية إضافية ومحاليل عن طريق الوريد كما أن ملاحظة المريض في المستشفى للحالات الشديدة أحدى النقاط المهمة في العلاج .
❖ وهل لإعطاء الفنتولين (البخاخ) بواسطة الأنبوب الاسطواني Aerochamber) كإسعاف أثناء النوبة مفعول العلاج الرذاذي (Nebuliser) ؟
- نعم إذا تعاون الطفل ، بل إن ذلك سهل وعملي ولكن يجب أن تكون الكمامة محكمة الإغلاق حول الفم ومريحة وتكون جرعة الفنتولين كافية (4 بخات للجلسة -10 ثواني للبخة) كل 4 -6 ساعة إلى أن تخف النوبة، وفي النوبات الشديدة أو لعدم تعاون الطفل يتوقع أن يكون العلاج الرذاذي (Nebuliser) أكثر فاعلية .
❖ وهل بالإمكان استعمال جهاز الضخ الرذاذي (Nebuliser) في المنزل ؟
- أذا كانت الحالة تنتاب الطفل بشكل متكرر وشديد فأن ذلك ممكن ولكن بعد استشارة الطبيب المعالج ووفق إرشاداته ، وليس هناك خوف من تأثير الدواء ولكن الخوف من اعتماد الأهل على الجهاز أكثر من اللازم وعدم الانتباه إلى أن الطفل قد يحتاج أكثر من ذلك في بعض الأحيان ولذلك فلا مانع من استعماله والاستمرار في ذلك طالما هناك تحسن واستجابة للعلاج ، ولكن يجب عدم التأخر في اخذ الطفل إلى المستشفى إذا لم يتحسن .
❖ وماهو العلاج الوقائي الذي يقلل من تكرر الحالة وشدتها ؟ ومتى يكون ضرورياً ؟
- هو ضروري لكل الحالات ماعدا الخفيفة غير المستمرة وهو ذو فاعلية ملحوظة في الحالات المستمرة والشديدة اذا ما استعمل بإنتظام وبالطريقة الصحيحة اذ يفترض ان يسيطر على الحالة الى حد كبير مما يخفف كثيراً من معاناة الطفل .
❖ وكيف يعطى العلاج الوقائي للطفل ؟
- يوصف في الغالب للطفل أما
1- بخاخ (مثل بيكوتايد Becotide او فليكسوتايد Flixotide) ويعطى عن طريق جهاز وسيط (Spacer device) وهو كما ذكرنا سابقاً أنبوب اسطواني مزود بصمام مثل ( الايروشامبر Aerochamber والبيبي هلير Babyhaler ) وهذه الطريقة سهلة وعملية حتى في السنة الأولى من العمر ويناسب البيبي هيلر (Babyhaler) الاطفال الرضع بشكل خاص بينما يستطيع الاطفال في كل الاعمار استعمال الـ أيروشامبر (A erochamber ). وعلى كل فالاهم هو اختيار الطريقة الأسهل ووفق إرشادات الطبيب المعالج والتأكد من الاستعمال الصحيح للوصول إلى نتيجة أفضل .
2- مسحوق للاستنشاق بالفم (الشفط) وتناسب هذه الطريقة الأطفال فوق خمس سنوات من العمر وقد استحدثت لذلك أجهزة سهلة الاستعمال وفعالة (مثل سمبيكورت Symbicort) ولا بد من التقيد بارشادات الطبيب والتأكد من الاستعمال الصحيح .
❖ وماذا يحتوي العلاج الوقائي ؟
- يحتوي جرعة صغيرة نسبياً من مادة" الكورتيزون corticosteroid) الذي يعتبر العلاج الأساسي للالتهاب ألتحسسي المزمن ، ويعتبر الخط الأول في العلاج وقد أثبت فاعلية أكثر غيره وبدرجة كبيرة إذا استعمل بالطريقة الصحيحة .
❖ وهل بالتاكيد لا ضرر من استعمال الكورتيزون البخاخ بهذه الطريقة ولفترات طويلة ؟
- نعم لا ضرر إذا استعمل بالجرعات المعتادة كما ان استعماله بواسطة الأنبوب الاسطواني الوسيط (Spacer device ) مثل الايروشامبر (A erochamber) يجعله أكثر أماناً وينصح بالمضمضة بالماء بعد الاستنشاق إذ يقلل ذلك كثيراً من بقاء الدواء في الفم وامتصاصه .
*ولكن اليس صحيحا ً أن للكورتيزون تأثير على النمو ؟
- ليس صحيحاً بالجرعات المعتادة أذا اعطي بالطريقة التي ذكرناها آنفاً . وحتى في الحالات الشديدة جداً حين تدعو الحاجة الى اعطاء جرعات أكبر من العلاج ربما يكون تأثير المرض نفسه دون العلاج أكثر تأثيراً على نمو الطفل من العلاج نفسه .
❖ وماذا عن العلاج الوقائي الذي يعطى بالفم ؟
- يتوفر علاج يسمى (مونيتليوكاست Montelucast ) مثل الـ سنقلير Singulair و ايرفاستAirfast - ويكون أما على شكل حبوب يمضغها الطفل مرة في اليوم في المساء بطعم الكرز (4 ملغم و 5 ملغم ) او حبيبات تمزج مع كمية قليلة من الأكل البارد – زبادي مثلا – وهي مأمونة الى حد كبير وتعطى من عمر 6 شهور ولفترات طويلة إذا لزم .وغالباً مايعطى كعلاج إضافي في حالات الربو المستمر عندما لا يستجيب الطفل للعلاج بالجرعات الخفيفة من بخاخ الكورتيزون الوقائي . وبالامكان إعطاء الواقي الفموي (مثلاً سنقليراو ايرفاست)لوحده كبديل لبخاخ الكورتيزون في الحالات الخفيفة المستمرة كما انه قد يعطى لوحده في الحالات التي يكون فيها المجهود (كالجري مثلاً) عاملاً أساسياً في إثارة الحالة وأيضاً ترافق حساسية الأنف .
❖ وماذا عن الوقاية بتجنب الأشياء المثيرة للتحسس ؟
- محاولة ذلك فكرة جيدة ، ولكن للأسف ليس من السهل التخلص من معظمها بشكل فعال وبما لا شك فيه أن دخان السجائر يزيد سوء الحالة وبالإمكان الابتعاد عنه .
❖ وماذا عن العلاجات التي يقال أنها تلغي الحساسية ؟
- تعطى هذه العلاجات ولفترات طويلة بعد اجراء فحوصات جلدية أو في الدم لمعرفة الأشياء التي يتحسس منها الطفل وقليل جداً من الأطباء الآن ينصحون بها للأطفال إذ انه نادر جداً أن تعطي نتائج طيبة .
❖ وماذا عن وسائل التخلص من غبار المنزلhouse dust-؟
- هناك وسائل قد تفلح في التخلص منها بشكل فعال منها إزالة بساط أرضية المنزل ، تغطية الفراش بغطاء بلاستيكي عازل ، التخلص من اللعب الكثة الحاملة للغبار ، وغير ذلك .وعلى العموم فهي من الناحية العملية محدودة الفاعلية
❖ وهل يفيد استعمال جهاز التاين (Ioniser) في غرفة الطفل ؟
- ليس هناك دليل قاطع يثبت فائدته وان كان البعض يزعم عكس ذلك .
❖ هل ينصح الطفل بممارسة الرياضة ؟
- نعم . وحتى في الحالات التي تحدث عند الطفل بعض الاعراض كالكحة وصعوبة التنفس (كالجري مثلاً) فينصح أن يعطى الطفل جرعة من الدواء (موسع القصبات) عن طريق الاستنشاق قبل بدء التمرين . وبالنسبة للسباحة فأن معظم الحالات لا يتأثر بها إذا كان المكان مغلقاً ، أما إذا كان مكشوفا فقد تستثار الحالة وبالذات الكحة. ولذلك ينصح بأخذ العلاج وقائياً قبل ذلك .
❖ وماذا عن المضادات الحيوية ؟ هل هي ضرورية ؟
- لا ، إذا كان العامل الأساسي هو عدوي فيروسية (مثل الزكام والانفلونزا) وهو ما يحدث في معظم الحالات .
❖ وهل الأدوية المضادة للكحة ضرورية ؟
- ايضاً ليست ضرورية إذ أنة بمجرد أن تتوسع القصبات الهوائية تخف الكحة تدريجياً .
❖ وماذا عن الأدوية التي تساعد على إخراج البلغم (Expectorants) ؟
- أيضاً ليست ضرورية إذ بمجرد أن تتوسع القصبات الهوائية لا يصبح خروج البلغم مشكلة .
❖ وماذا عن العلاج الشعبي أو العلاج بالابر الصينية ؟
- ليس هناك دليل يثبت فاعلية أي منها .
❖ ماهو الفرق بين حساسية الصدر والربو ؟
- لا فرق وان كان البعض لا يستحسن تسمية حساسية الصدر عند الأطفال بالربو ، وعلى كل فالتسمية لا تهمة من الناحية العملية .
❖ وما الفرق بين الربو عند الأطفال والربو عند الكبار ؟
- برغم التشابه بين الاثنين في الأعراض وفي العلاج إلا أن هناك اختلافاً واضحاً في نقطتين أساسيتين :
أولاً : انه عند الأطفال تختفي في معظمها أو يتحسن على الأقل .
ثانياً : غالباً ماتكون الحالة عند الطفل نتيجة إثارة عامل خارجي
كالالتهابات الفيروسية بينما الربو عند الكبار -غالبا - ما يحدث فجأة وتلقائياً .
نقاط مهمة :
● العلاج المباشر (الاستنشاق inhalation) هو الأفضل والأكثر فاعلية وأماناً .
● العلاج الاسعافي (موسع الشعب الهوائية ) يجب ان يعطي بجرعات كافية وقت حدوث النوبة فقط .
● العلاج الوقائي يجب أن يعطى بانتظام وباستمرار لفترة طويلة للحصول على نتيجة مرضية .
● العلاج البخاخ لا يؤدي إلى الإدمان .
● يلزم تجنب العوامل المثيرة قدر الأماكن وبالأخص دخان السجائر والأبخرة والروائح النفاذة وأحياناً الحيوانات الأليفة .
● إعطاء العلاج بالطريقة الصحيحة عنصر مهم لنجاح العلاج .
إعداد
الدكتور هاشم المساوى
استشاري الاطفال
مستشفى جدة الوطني الجديد
Comments are closed.